MODULO ISCRIZIONE

CAMPO 2017: The gay after!

VEN 28 aprile - LUN 1 maggio 2017

Per iscriversi al campo è necessario compilare il seguente MODULO, dopo aver preso visone di tutte le informazioni (quote,riduzioni,etc).

ATTENZIONE: nei giorni seguenti l'invio, ti invieremo una mail con estremi del CC dove versare un ACCONTO di euro 50. L'iscrizione sarà confermata solo dopo il versamento dell'acconto.

* campi obbligatori
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F   M
Data di nascita: *
     
Luogo di nascita: *
Nazionalità:
Indirizzo: *
CAP:
Città: *
Provincia: *
Professione:
Cellulare: *
Email: *

Vegetariano:
No   Sì
Intolleranze / allergie alimentari:
QUOTA: *
A (155€)        B(195€)

C(235€)        D(275€)
Riduzione per località distanti (NON prevista per quota A)
No       -20 €       -40 €
Vorresti condividere la camera con (indicare Nome e Cognome):
Hai bisogno di pernottare anche la notte di giov 27 aprile? (costo aggiuntivo di 25 €) :
No    Sì
Quante volte hai partecipato ad Agape CentroSud?
Se è la tua prima volta ad Agape CentroSud,come sei venuto a conoscenza dell'iniziativa?
NOTE: caratteri a disposizione: 1500
Copia il numero che vedi a lato *
 
(verifica Antispam)


Ai sensi dell'art.13 D.lgs. 30 giugno 2003 n.196, AUTORIZZO al trattamento dei dati personali per finalità  amministrative ed organizzative legate all'iniziativa in oggetto.
ACCONSENTO

Data: 17/08/2017