MODULO ISCRIZIONE

CAMPO 2019: La Storia siamo noi (nessuno si senta escluso)

MERC 24 aprile - DOM 28 aprile 2019

Per iscriversi al campo é necessario compilare il seguente MODULO, dopo aver preso visone di tutte le informazioni (quote,riduzioni,etc).

ATTENZIONE: nei giorni seguenti l'invio, ti invieremo una mail con estremi del CC dove versare un ACCONTO di euro 50. L'iscrizione sarà confermata solo dopo il versamento dell'acconto.

* campi obbligatori
Nome: *
Cognome: *
Sesso: *
F   M
Data di nascita: *
     
Luogo di nascita: *
Nazionalità:
Indirizzo: *
CAP:
Città: *
Provincia: *
Professione:
Cellulare: *
Email: *

Vegetariano:
No   Sì
Intolleranze / allergie alimentari:
QUOTA: *
A (200€)        B(240€)

C(290€)        D(340€)
Vorresti condividere la camera con (indicare Nome e Cognome):
Quante volte hai partecipato ad Agape CentroSud?
Se è la tua prima volta ad Agape CentroSud,come sei venuto a conoscenza dell'iniziativa?
NOTE: (Se pensi di raggiungere Albano con la tua auto, ti andrebbe di dare un passaggio a qualche altro/a partecipante condividendo le spese? INDICA NELLE NOTE LA TUA DISPONIBILITÁ, GRAZIE!) caratteri a disposizione: 1500
Copia il numero che vedi a lato *
 
(verifica Antispam)


Ai sensi dell'art.13 D.lgs. 30 giugno 2003 n.196, AUTORIZZO al trattamento dei dati personali per finalità  amministrative ed organizzative legate all'iniziativa in oggetto.
ACCONSENTO

Data: 22/03/2019